Załącznik Nr 4
do zarządzenia Nr  895/PMS/2020
Prezydenta Miasta Kędzierzyn -Koźle
z dnia 28 września 2020r.

ZAŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYM DOCHODZIE 
– WYPEŁNIA PRACODAWCA

składane w postępowaniu o: 	 
•	wynajęcie lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony,
•	wstąpienie w najem lokalu mieszkalnego,
•	wynajęcie lokalu przeznaczonego do najmu socjalnego,
•	przedłużenie umowy lokalu przeznaczonego do najmu socjalnego,
•	zmianę rodzaju najmu lokalu,
•	zawarcie przedwstępnej umowy najmu lokalu mieszkalnego wynajmowanego na czas nieoznaczony przeznaczonego do remontu na koszt przyszłego najemcy.

	                   
IMIĘ I NAZWISKO     

.................................................................................................................................................................................................................

ZAMIESZKAŁY(a)     

.................................................................................................................................................................................................................

Jest zatrudniony(a)    od .............................................................................  do .....................................................................................    

na stanowisku .....................................................................................................................................................................................

Lp.	
DOCHÓD BRUTTO  Z TYTUŁU
(tj. przychód po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe, chyba  że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu	
Wypłacony w

.........................
m-c/rok	
Wypłacony w

...........................
m-c/rok	
Wypłacony w

........................
m-c/rok	
1.	Umowa o pracę
				
2.
	Umów zleceń, o dzieło				
3.	 Delegacje, ryczałty, diety			
	
4.	Nagrody, odprawy, dywidendy			
	
5.	Zasiłek macierzyński, wychowawczy			
	
6.	Chorobowe			
	
7.	Ekwiwalenty, fundusz socjalny i inne			
	
8.	Suma 			

Data ......................................                              .....................................................................................                   ...........................................
   ( podpis i pieczęć imienna lub czytelny podpis osoby 		          ( pieczątka Zakładu Pracy)
       upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)