Wnioskodawca                                                                    Miejscowość, data ………………………
…………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
…………………………………………...
(adres)
…………………………………………..
(telefon)
                                               
                                                                                     Do
                                                                                     Gminnej Komisji
                                                                              Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
                                                                                             
                                                                              w……………………………….

Na podstawie Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
w związku z konsekwencjami nadużywania alkoholu skutkującymi:
a) rozkładem życia rodzinnego
b) demoralizacją nieletnich
c) uchylaniem się od pracy
d) systematycznym zakłócaniem spokoju lub porządku publicznego
(niewłaściwe skreślić)
zwracam się do Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
w ……………………… z wnioskiem o podjęcie czynności zmierzających do orzeczenia
obowiązku poddania się leczeniu w zakładzie lecznictwa odwykowego wobec Pana/Pani:
Nazwisko i imię ...……………………………………………………………………………………
data urodzenia ……………………………………..………. zam………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
……………………………