Nazwa Wnioskodawcy                                                                                   Miejscowość, data                                       

KARTA PROJEKTU 
PGN Kędzierzyn – Koźle 

Projekt          	
Nazwa projektu:   
Np.: Budowa „obwodnicy” ……………………………………
– I etap połączenie ……………………………..	
Wnioskodawca 	Nazwa Gminy i podmioty realizujące projekt: 
	
Opis problemów powodujących konieczność realizacji Projektu   stan obecny; Przyczyny interwencji	Krótki opis stanu obecnego, zidentyfikowane problemy, diagnoza interwencji: 	
Cele Projektu	Opis celu ogólnego oraz cele szczegółowe: 
Np.:
- wyprowadzenie ruchu samochodów ciężarowych z centrum miasta, 
- lepsza dostępność ruchu ciężarowego obsługującego strefę aktywności gospodarczej,
- poprawa bezpieczeństwa drogowego,  
	
Zakładane rezultaty i efekty realizacji Projektu 	Należy wykazać wartość dodaną Projektu, tj. rozwiązane problemy, korzyści społeczne, materialne, ekonomiczne, szersze oddziaływanie etc. 

Lokalizacja Projektu	Wskazać miejscowość, adres,  etc.. 

Zakres rzeczowy projektu	Możliwe syntetyczny opis zakresu rzeczowego Projektu, ze wskazaniem zasadniczych parametrów (w przypadku projektów infrastrukturalnych - np. powierzchnia, kubatura, zakres robót budowlanych, dostaw, zakupów, wyposażenia, usług, długość sieci, rodzaje inwestycji, liczba obiektów inżynierskich, technologia, etc.). 
	
Okres realizacji Projektu	Od: kwartał – Rok 
Do: kwartał - Rok	
Planowana wartość Projektu	Kwota netto 
………….,.. zł	Kwota brutto
………….,.. zł	
Ujęcie w dokumentach budżetowych 	Uchwała budżetowa / WPF 	
Dokumentacja w posiadaniu (koncepcje, analizy, porozumienia, decyzje, pozwolenia, uzgodnienia, etc.)	Tytuł opracowania autor, data, prawomocność, aktualność etc. 
1. 
2.
3.	
Zintegrowanie / komplementarność
projektu 	Proszę wskazać i opisać - o ile jest to możliwe - powiązanie Projektu z innymi przedsięwzięciami (własnymi)

Dane osoby do kontaktu:   

(Imię i nazwisko, nr telefony, adres e-mail)